Kniegelenkersatz / künstliches Kniegelenk

Die Entscheidung zum Kniegelenkersatz (kompletter Gelenkersatz oder Teilgelenkersatz) bei Kniegelenkarthrose sollte erst nach Ausschöpfen der vorhandenen konservativen Behandlungsmöglichkeiten (Eigentraining, Gewichtsreduktion, Anpassung der körperlichen/sportlichen Aktivitäten, Physiotherapie, physikalische Therapie, Schmerzmedikation, Gelenkinfiltrationen) über einen Zeitraum von mindestens 6 Monaten nach ausführlicher Aufklärung und Beratung erfolgen. Im Zweifel sollte stets eine unabhängige und kompetente Zweitmeinung eingeholt werden. Die letzte Entscheidung trifft jedoch stets der Patient. Er muss für sich abwägen, ob die Beschwerden und die damit einhergehende Einschränkung der Lebensqualität für ihn den operativen Eingriff rechtfertigen. Es sei trotzdem darauf hingewiesen, dass sich durch ein zu langes Hinauszögern eines Gelenkersatzes in manchen Fällen erhebliche Muskel- und Sehnenverkürzungen, ein Muskelabbau sowie sekundäre, fehlhaltungsbedingte Schädigungen benachbarter Gelenke oder der Wirbelsäule eintreten können, welche sich auch nach dem Gelenkersatz oft nicht vollständig zurückbilden.

Die Spezialisierung hat gerade in der Orthopädie in den letzten Jahren erheblich zugenommen. Daher haben sich Operateure wie Privatdozent Dr. Köck, Dr. Schrafstetter, Dr. Hartmann und Privatdozent Dr. Götz (MedArtes Gemeinschaftspraxis) und Kliniken wie die Kreisklinik Wörth a.d. Donau auf die Durchführung von Gelenkersatzoperationen spezialisiert. Da es sich bei einem Kniegelenkersatz um einen sehr komplexen Elektiv-Eingriff handelt, kann ein optimales Resultat nur mit großer Erfahrung und hoher Expertise des Operateurs erzielt werden. Sie können sich über die veröffentlichten Klinik-Qualitätsberichte objektiv informieren, wie häufig der jeweilige Eingriff in der von Ihnen ins Auge gefassten Klinik durchgeführt wird (https://www.kreisklinik-woerth.de/daten-fakten/). Ein weiteres wesentliches Qualitätsmerkmal ist das „Endocert-Zertifikat“ (https://endocert.de/), welches zwischen Basis- und Maximalversorgungszentren unterscheidet und sicherstellt, dass der Eingriff nach standardisierten Kriterien erfolgt. Diese werden regelmäßig von externen, unabhängigen Experten überprüft. Aufgrund des hohen Spezialisierungsgrades und ihrer herausragenden Expertise ist die Kreisklinik Wörth a.d. Donau bereits 2013 zum Zentrum der Maximalversorgung ernannt worden (https://www.endoprothetik-woerth.de/).
Gerade Patienten, die neben ihrer Kniegelenkarthrose an relevanten Begleiterkrankungen des Herz-Kreislaufsystems, Lungenerkrankungen, Gefäßerkrankungen (arterielle Verschlusskrankheit, Thrombosen, Embolien) leiden, sollten bei der Wahl der Klinik berücksichtigen, dass die Kreisklinik Wörth über alle wichtigen Fachgebiete wie eine kardiologische Abteilung mit Herzkatheterlabor, eine gastrointestinale Abteilung, eine Fachabteilung für Pulmonologie, eine gefäßchirurgische Abteilung und ein sehr professionellen anästhesiologische Abteilung mit der Möglichkeit einer intensivmedizinische Überwachung verfügt.

Der Ersatz des Kniegelenkes gehört zu den erfolgreichsten chirurgischen Eingriffen. In Deutschland werden zurzeit pro Jahr ca. etwa 170.000 künstliche Kniegelenke eingesetzt. Diese Operation ist aber wie jeder Eingriff mit gewissen Risiken verbunden. Zu den allgemeinen Operationsrisiken gehören dabei das Risiko einer Beinvenenthrombose und damit gelegentlich einhergehend das Risiko einer Lungenembolie, die Gefahr einer Wund- und Gelenkinfektion, einer Blutgefäß- oder Nervenverletzung und einer Blutung mit dem Risiko einer evtl. erforderlichen Bluttransfusion. Zu den eingriffs-spezifischen Risiken rechnet man das Risiko einer Gelenk-/Bandinstabilität, einer vernarbungs-bedingten Bewegungseinschränkung, einer schmerzhaften Kapselreizung, einer Beinachsenfehlstellung und einer frühzeitigen Implantatlockerung. Zur Reduktion des Thromboserisikos erhält der Patient nach dem Eingriff blutverdünnende Medikamente. Die Gefahr einer stärkeren Blutung und damit der Gabe einer Bluttransfusion kann durch die Kombination eines schonenden OP- und Narkose-Verfahrens und die Gabe gerinnungsstabilisierender Medikamente verringert werden. Durch eine kurze OP-Dauer, gewebeschonende OP-Technik und strenge Hygienemaßnahmen des gesamten OP-Teams kann das Risiko einer Infektion erheblich gesenkt werden und liegt in der Kreisklink Wörth seit vielen Jahren deutlich unter dem Bundesdurchschnitt. Durch eine exakte, computergestützte OP-Planung kann zuverlässig ein optimaler Implantatsitz erreicht werden. Dieses Maßnahmenpaket gewährleistet, dass zwar nicht alle Risiken komplett ausgeschlossen, aber doch erheblich reduziert werden können.

Eine Knieendoprothese ist der künstliche Ersatz des durch Arthrose zerstörten Kniegelenks durch ein Implantat, das in der Regel aus 3 Komponenten besteht: Der Oberschenkelkomponente (Femurimplantat), der Schienbeinkomponente (Tibiaimplantat) und einer dazwischenliegenden Kunststoff-Gleitschicht (Inlay). Femur- und Tibiaimplantat werden in aller Regel mit einem speziellen Acrylharz einzementiert. Das Inlay ist meist fix in der Tibiakomponente verankert oder selten als rotierende Plattform in das Tibiaimplantat eingesteckt.
Im Allgemeinen werden spezielle, gehärtete Stahllegierungen (falls erforderlich bei Unverträglichkeit oder Allergie auch Titanlegierungen oder Zirkonium-Niob-Legierung), Kunststoffe (ultra-hochvernetztes Polyethylen = UHMWPE) als Prothesenmaterialien ver¬wendet. Die Gelenkflächen, die direkt Kontakt zueinander haben (soge¬nannte Gleitpaarungen) sind speziell für medizinische Zwecke entwickelt und zeichnen sich durch eine hohe Gewebeverträglichkeit, Belastbarkeit und Langlebigkeit aus.


Abb.: Hopoallergene, zementfreie LINK-Gemini-SL-Porex Knie-Totalendorprothese

Die Wahl des Implantat-Typs und der Verankerungsmethode hängt von verschiedenen Parametern ab. Im Wesentlichen sind es das Schadensausmaß der Arthrose, die Beinachse, die Bandstabilität, das Bewegunsgausmaß, die Knochenqualität, das Alter und das Aktivitätsniveau des Patienten. Grundsätzlich sollte bei jeder Knieprothese nur soviel Knochen als nötig entfernt und der Bandapparat soweit als möglich geschont werden.

Ist nur der innere oder äußere Anteil des Kniegelenkes bei ansonsten normaler Beinachse und guter Beweglichkeit geschädigt, kann die Implantation einer sog. Schlittenprothese (Syn. Monoschlitten, Unischlitten oder unikondylärer Gelenkersatz) in Betracht gezogen werden. Vorteil dieses Implantattyps ist der vollständige Erhalt aller Bandstrukturen, ein noch normaleres Gelenkgefühl und ein zumeist besserer Bewegungsumfang. Nachteil ist eine im Vergleich zur Totalendoprothese etwas erhöhte Lockerungsrate bzw. Nach-Operationsrate im zeitlichen Verlauf. Bei einem erforderlichen Wechsel kann von einer Schlittenprothese aber meist unkompliziert auf eine Totalendoprothese gewechselt werden.


Abb.: Sigma High Performance Partial® - Schlittenprothese der Fa. DePuy-Synthes®

Der weitaus am häufigsten verwendete Implantat-Typ ist die sog. Knie-Totalendoprothese (Syn. Knie-TEP, bikondylärer Oberflächenersatz oder Doppelschlittenprothese). Sie entspricht einem kompletten Ersatz der Gelenkfläche des Ober- und des Unterschenkels, wobei stets das vordere Kreuzband entfernt werden muss. Dabei ist die (hintere) Kreuzband-erhaltende Variante von der (hinteren) Kreuzband-ersetzenden Variante zu unterscheiden, bei der ein Zapfen des Inlays in eine Aussparung der Oberschenkelkomponenten greift und dadurch die Funktion des hinteren Kreuzbandes ersetzt. Welche Variante zum Einsatz kommt, hängt von der Qualität des hinteren Kreuzbandes und möglichen Einschränkungen der Streckfähigkeit (sog. Kontraktur) ab, die eine Lösung des hinteren Kreuzbandes erfordern.


Abb.: Attune®-Knie-TEP, Fa. DePuy-Synthes® (links Kreuzbanderhaltende CR-Variante, rechts Kreuzband-ersetzende PS-Variante)

Ob auch die Rückfläche der Kniescheibe (Patella) durch einen Polyethylen-„Knopf“ ersetzt werden muss, kann in der Regel erst während der Operation entschieden werden und hängt vom Ausmaß der Schädigung des Knochens, der Führung und Stabilität der Kniescheibe ab.


Abb.: Attune® “Oval-Dome“-Patellaersatz, Fa. DePuy-Synthes®

Individual-Endoprothese mit 3D-Schablonen-Technik

In bestimmten Situationen wie z.B. bei starken Abweichungen der Gelenkform von der durchschnittlichen, „normalen“ Gelenkgeometrie oder schweren Deformitäten und Fehlstellungen nach Verletzungen werden individuell für den Patienten nach CT-Daten und auf Basis einer 3D-Planung hergestellte Spezialimplantate verwendet. Vorteil des Origin®Kniesystems der Firma Symbios (https://symbios.ch/de/patients/knee-prosthesis/) ist eine optimierte Passform mit Wiederherstellung der Gelenkgeometrie und damit der ursprünglichen Gelenk-Biomechanik. Ob diese Vorzüge auch bei unkomplizierten Fällen zum Tragen kommen, kann aufgrund der bisherigen Studien angenommen werden, muss aber durch Langzeitstudien noch belegt werden. Aktuell stehen die gesetzlichen Krankenkassen diesem verständlicherweise teureren Verfahren sehr restriktiv gegenüber und lehnen eine Kostenübernahme zumeist ab. Auch bei diesem hochmodernen Verfahren ist für eine erfolgreiche Anwendung eine entsprechende Expertise und Erfahrung des Operateurs Voraussetzung, um ein optimales Resultat zu erzielen. PD Dr. Köck besitzt bereits seit 2004 Erfahrungen mit der individualisierten Knieendoprothetik. Er war damit weltweit einer der ersten Anwender dieser Systeme, war an der Weiterentwicklung des ersten Individualknie-Systems der Firma ConforMIS beteiligt und hat mehrere Studien zu diesem Thema veröffentlicht. Auch Dr. Schrafstetter und Dr. Hartmann besitzen seit 2012 langjährige Erfahrung mit diesen Prothesensystemen.

Bereits am ersten Tag nach dem Eingriff kann der Patient zunächst noch mit Unterstützung des Physiotherapeuten aufstehen und spätestens am zweiten Tag nach Entfernung des Schmerzkatheters an Unterarmgehstützen auf der Stationsebene mobilisiert werden. Auch das Treppensteigen wird bereits vor der Klinikentlassung geübt. Es erfolgt eine regelmäßige Mobilisation des Kniegelenkes auf der Motorschiene. Neben täglichen krankengymnastischen Behandlungen mit Lymphdrainagen und Gangschulung werden dem Patienten die notwendigen Verhaltensmaßnahmen für die ersten Wochen vermittelt.


Der schonende Umgang mit der umliegenden Muskulatur und die kombinierten Schmerztherapieverfahren während und nach dem Eingriff zahlen sich für den Patienten vor allem in den frühen Phasen der Nachbehandlung aus. Die Heilungs¬- und die Rehabilitationszeit verkürzen sich und die Patienten können sich schneller wieder in Alltag und Beruf eingliedern. Während des stationären Aufenthalts werden Sie von der Physiotherapie des Hauses von der Aufnahme bis zur Entlassung betreut.

Im Anschluss an den stationären Aufenthalt erfolgt eine Anschlussheilbehandlung (AHB) als Rehabilitationsmaßnahme. Diese kann stationär oder ambulant durchgeführt werden. Bereits im Rahmen der OP-Aufklärung wird der Patient über die verschiedenen, für ihn passenden Rehabilitations-Möglichkeiten informiert. Gleichzeitig wird ihm der Kontakt mit dem Sozialdienst der Kreisklink Wörth vermittelt. Dieser berät den Patienten im Vorfeld der Operation umfassend und kompetent, reserviert den von ihm gewünschten Reha-Termin und -platz und begleitet ihn auch nach Antragstellung in der Klinik bis zur Genehmigung durch seine Krankenkasse.

Unsere Patienten erhalten das Angebot, zu regelmäßigen Nachuntersuchungen in die MedArtes-Gemeinschaftspraxis zu kommen und haben den Vorteil, dass ihr Operateur auch nach dem Eingriff weiterhin als direkter und kompetenter Ansprechpartner für sie zur Verfügung steht. Er kann ihre Rehabilitation verfolgen, eventuelle Probleme frühzeitig erkennen und wird den weiteren Heilverlauf begleiten. Röntgenkontrollen des betroffenen Kniegelenkes sollten zunächst nach einem Jahr und dann in Intervallen von 3-5 Jahren durchgeführt werden.